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Enfermedad Neumocócica

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ENFERMEDAD NEUMOCOCICA  

Dr. Daniel Longo.

 

EPIDEMIOLOGIA

La enfermedad neumocócica constituye una de las diez primeras causas de muerte en los países desarrollados. La infección neumocócica es la causa de 40.000 muertes anuales en los EE.UU., cifra superior a la de cualquier otra enfermedad bacteriana prevenible con vacunas. Se estima que el 15-30% de todas las neumonías son debidas al neumococo, siendo el agente etiológico más frecuente de las neumonías de origen comunitario. Los niños pequeños (menores de 2 años) y las personas mayores de 60 años son los que presentan una mayor susceptibilidad a la infección, con una letalidad elevada (28% en la neumonía grave y 50% en la neumonía bacteriémica) en este último grupo.

La máxima incidencia de las infecciones neumocócicas tiene lugar en los niños menores de 2 años por la incapacidad para responder a antígenos polisacáridos debido a la inmadurez de su sistema inmune.

 

AGENTE ETIOLÓGICO

El neumococo (Streptococcus pneumoniae) es un coco grampositivo, anaerobio facultativo, en general capsulado, que presenta bordes adyacentes redondeados y extremos puntiagudos, que le dan un aspecto ovoide o lanceolado. Suele agruparse en parejas, de ahí que le conozca también como diplococo (de hecho, fue clasificado antiguamente como Diplococcus pneumoniae), o bien en cadenas cortas.

La cápsula contiene un polisacárido complejo responsable del tipo serológico que contribuye a la virulencia y a la patogenicidad. Existen cerca de cien serotipos diferentes. De los que 84 son patógenos para el hombre, los mas comúnmente aislados en infecciones son los 1,3,4,7,8 y 12 en adultos y los 6, 9, 14, 18, 19 y 23 en los niños.

Reservorio

El único reservorio del neumococo es el hombre. Este microorganismo forma parte de la flora habitual de la rinofaringe de los individuos sanos, sobre todo durante el invierno y el principio de la primavera. Los niños de edad preescolar están colonizados entre un 30 y 60%, los escolares el 20- 30% y los niños mayores un 15-20%. Los adultos que conviven con niños preescolares están colonizados más frecuentemente que los que no lo hacen (hasta 30% vs 5%).

Mecanismo de transmisión

Se transmite de persona a persona por las secreciones (gotitas) respiratorias, siendo los pacientes mas susceptibles a las infecciones neumocócicas graves e invasivas aquellos con linfomas o mielomas, esplenectomia, sida y otras deficiencias inmunológicas. La lesión previa del epitelio respiratorio por bronquitis crónica o virus respiratorios comunes, en especial el virus de la gripe, parece predisponer a la invasión neumocócica.

Se considera una bacteria fundamentalmente invasora debido al polisacárido capsular, del que depende su virulencia por la capacidad de escapar a la fagocitosis y a la acción del complemento.

Precisamente, la causa de esta resistencia a la fagocitosis está en los polisacáridos capsulares, que protegen a la bacteria de la acción de los fagocitos. Además, la presencia de fragmentos de ácido teicoico en la pared celular parecen ser responsables de desencadenar una intensa reacción inflamatoria en el líquido céfalo-raquídeo (LCR) de pacientes con meningitis.

Desde la nasofaringe, el neumococo puede infectar las vías respiratorias superiores, originando cuadros de otitis media y sinusitis. También infecta las vías respiratorias inferiores por microaspiración desde la orofaringe, pudiendo alcanzar la cavidad pleural y el corazón. Si las defensas pulmonares no son capaces de detener la infección, esta puede llegar hasta los ganglios linfáticos y, desde estos, puede invadir el torrente sanguíneo.

El neumococo es el principal agente etiológico de la otitis media aguda bacteriana, causando algo más del 50% de los casos. Debe tenerse presente que casi la tercera parte de los niños sufren un episodio de otitis media neumocócica aguda en los dos primeros años de vida, y es frecuente la otitis recurrente debida a neumococos. La frecuencia de la otitis media producida por neumococos multirresistentes ha aumentado en muchas comunidades.

Asimismo, el neumococo es responsable de un tercio aproximadamente de los casos de sinusitis aguda, aunque esta es mas frecuente en adultos que niños, puesto que los senos maxilares, frontales y esfenoidales no se hallan totalmente desarrollados hasta la adolescencia. La infección de los senos etmoidales o esfenoidales se puede extender a las meninges para producir meningitis bacteriana. La sinusitis se puede convertir en crónica y polimicrobiana.

Los neumococos constituyen el agente etiológico identificable más común de neumonía bacteriana y causa alrededor del 60% de las neumonías adquiridas en la comunidad en adultos y el 25% en niños. La neumonía neumocócica suele ser esporádica y se produce sobre todo en invierno.

El neumococo es una de las bacterias que más frecuentemente pueden causar meningitis

neumocócica en niños, junto con el meningococo (Neisseria meningitidis). Hasta hace algunos años, el Haemophilus influenzae tipo B era la causa más común de meningitis en niños menores de 2 años (raramente en adultos), pero la vacunación ha reducido drásticamente su incidencia.

Solo el 20% de los casos de meningitis neumocócica se presentan como una infección primaria. El resto es secundario a otitis media aguda (30%), sinusitis (5%), neumonía (20%) y fístula pericraneal postraumática o posquirúrgica (30%).

La presentación de la meningitis neumocócica suele ser aguda, su progresión es rápida y la afectación neurológica es en general más grave que la observada en las meningitis de otras etiologías.

La artritis neumocócica es una forma infrecuente de artritis séptica, y generalmente supone una complicación de la bacteriemia desde otro foco. Es más frecuente en niños y en ancianos y suele presentarse en forma de monoartritis aguda, sin otras características diferenciales.

La presencia del neumococo en la sangre o bacteriemia es detectable en cerca del 25% de los pacientes con neumonía neumocócica, que llega hasta el 50% si el paciente tiene además SIDA. Posiblemente, aunque de forma transitoria, llega a producirse bacteriemia en la gran mayoría de los pacientes infectados por neumococos.

Puede acompañar a la fase aguda de la neumonía neumocócica, meningitis, endocarditis o infección de los senos paranasales, del oído interno o de la mastoides, aunque también constituir una infección primaria en pacientes susceptibles. Igualmente, puede ocurrir incluso en pacientes normales durante el curso de un resfriado común.

Resistencia a los antibióticos

Aunque Streptococcus pneumoniae (Sp)ha sido bastante sensible a numerosos antibióticos, incluyendo penicilinas, cefalosporinas, tetraciclinas, cloranfenicol, macrólidos, lincosanidos, vancomicina, etc., en las dos últimas década han ido apareciendo de forma progresiva neumococos resistentes a algunos antibacterianos, e incluso cepas multirresistentes. El incremento de la prevalencia de Sp resistentes a penicilina (SpRP) ha provocado un renovado interés en la epidemiología de este microorganismo.

En el año 1963, en Boston, se observó por primera vez resistencia moderada a la penicilina en algunas cepas de Sp. Cuatro años mas tarde aparecieron cepas con igual grado de resistencia en Australia y posteriormente en Nueva Guinea.

A comienzos de la década del 70, en EE.UU. se informaron varios casos de infecciones por SpRP, principalmente en niños crónicamente enfermos. En 1977, comenzaron a aparecer en Sudáfrica infecciones por Sp con alta resistencia a penicilina y múltiple resistencia a otros antibióticos.

Ya en la década del 80, el incremento de la prevalencia del SpRP se convirtió en un problema mundial, aumentando en la última década a una velocidad alarmante, observándose variaciones en las tasas entre distintas regiones geográficas y entre diferentes hospitales en una misma región geográfica.

Actualmente, la máxima incidencia mundial de SpRP se encuentra en Corea, con 89% de resistencia a penicilina; sin embargo esta situación merece algunas consideraciones, ya que ha habido diseminación en nosocomios de un clon resistente.

Las tasas mas altas de SpRP en Europa se comunicaron en España (45%), Hungría y Rumania (mayor del 50%).

Por el contrario, la resistencia a la penicilina sigue siendo comparablemente baja en otras zonas de Europa Occidental. En Inglaterra, más del 98% de los aislamientos fueron sensibles a la penicilina. También se comunicaron tasas bajas de resistencia en Italia, Alemania y Dinamarca.

En Sudamérica, datos del Uruguay y Argentina indican que el 36% de los aislamientos son RP, en Brasil, la tasa de RP es de aproximadamente el 18% y en Colombia, del 12%.

La resistencia en EE.UU. se mantiene baja (6,6%) excepto para algunas áreas que excede el 20%. En contraste con otros patógenos bacterianos, la resistencia del Sp a la penicilina no está mediada por la producción de betalactamasas; el mecanismo de resistencia involucra el desarrollo de formas alteradas de las proteínas ligadoras de penicilina (PLP), determinando la disminución de la afinidad a los antibióticos betalactámicos. Se especula que los genes de PLP alterados surgen del intercambio de material genético con otras bacterias.

En las cepas susceptibles a la penicilina se identificaron 6 PLP, que incluyen: 1 , 1b, 2 2b, 2x y 3 de alto peso molecular. El Sp puede adquirir genes exógenos que alteran la afinidad de las PLP por los betalactámicos, generando diferentes grados de resistencia.

Las alteraciones de PLP 2b provocan la penicilinorresistencia en la mayoría de las cepas resistentes.

La multirresistencia se define como resistencia a tres grupos diferentes de antibioticos o más. Sp puede adquirir resistencia a otros antibióticos por conjugación con otros Streptococcus, como los del grupo viridans.

Los dos principales factores que contribuyen en forma reconocida a la aparición de resistencia a la penicilina son: 1) presión selectiva por la administración excesiva de antibióticos; 2) exposición a numerosos individuos que pueden estar colonizados; ej.: en las guarderías. Los lactantes y los niños pequeños son especialmente susceptibles a la colonización por neumococos y las infecciones por cepas resistentes son más prevalentes entre los niños que entre los adultos.

Levine y colaboradores, encontraron asociación entre la asistencia a jardines maternales, la ocurrencia de otitis y el tratamiento antibiótico previo en los últimos tres meses y la infección por cepas resistentes.

Chen y col., discuten la importancia de los factores socioeconómicos y el uso de antibióticos en e! desarrollo de la resistencia a Sp.

En España, Ramos y col encontraron asociación significativa entre la RP y la administración de antibióticos beta-lactámicos en el mes previo.

Esto destaca la necesidad del uso prudente y racional de antibióticos en niños, fundamentalmente en las áreas ambulatorias, en donde los antibióticos beta-lactámicos son frecuentemente usados. Sin embargo, si bien la presión de selección asociada al uso de antibióticos favorece el aumento de aislamientos de SpRP, se observó que los neumococos también se diseminan a partir de regiones endémicas y provocan enfermedades en poblaciones en las que no prevalece el consumo de antibióticos. Muñoz y col., aislaron una cepa de SpRP que se propago desde España hacia EE.UU.  

 

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