7.5. Función Pulmonar:

Al evaluar un paciente con la presunción de Asma Ocupacional el examinador deberá estar completamente satisfecho si éste presenta una perturbación obstructiva reversible de la vía aérea. Sin embargo el resultado de un test aislado tiene una sensibilidad y especificidad limitada, ya que los hallazgos espirométricos pueden ser perfectamente normales entre un episodio crítico y otro. Esto es especialmente cierto para el paciente que ha sido removido de un trabajo donde hay antígenos sospechosos por un período de tiempo significativo.

Después que se ha demostrado que el Asma está presente y se ha asumido que los datos de la historia clínica implican una reactividad temporal ante un inmunógeno industrial conocido, el paso siguiente es probar que hay una relación causal entre ambos.

Los métodos que podrían explorar objetivamente esta relación son altamente costosos, pero el paciente, a modo de medida inicial de estudio debe ser provisto de un medidor de Flujo Pico y ser enseñado a usarlo. Debe realizarse mediciones según el presente esquema:

o      Cada 2 horas por 1 semana, en el trabajo, luego

o      Cada 2 horas por 1 semana, fuera del trabajo, y finalmente

o      Cada 2 horas por 2 semanas, en el trabajo.

Se tomará la mejor medida luego de tres intentos cada vez, sin que haya variación de más de 20 L/min. entre ellos.

Este test es claramente de carácter esfuerzo dependiente y deberá contar con la supervisión de una enfermera entrenada en la planta para otorgarle validez a los datos obtenidos.

Los parámetros fisiológicos basales deberían ser establecidos en un paciente con función pulmonar normal, sin exposición laboral previa, 2 veces al día por una semana, por el mismo personal técnico.

Si se encuentran decrementos en el FEV1 de más del 5% al 10% posterior a una jornada de trabajo, podría sugerirse que el paciente sea alejado del agente sospechoso hasta que se lleven a cabo pruebas definitivas.

A veces es difícil obtener datos seriados de esta manera, en este caso si se da una sola oportunidad para la medición, ésta debería tener un decremento de 20% en el FEV1 para ser considerada significativa.

7.6. Pruebas de provocacion bronquial.

La medición de Hiperreactividad Bronquial a la Metacolina o Histamina es de ayuda en el estudio de pacientes con Asma Ocupacional. Si ésta es positiva, soporta el diagnóstico de Asma aunque la espirometría sea normal. Sin embargo si da negativa no excluye el diagnóstico, particularmente en esos pacientes que han estado alejados de su trabajo.

En cuanto a los Tests Específicos éstos están indicados en:

o      Estudio de un Asma Ocupacional no reconocida previamente.

o      Determinación de un agente causal preciso en un ambiente laboral complejo.

o      Confirmación del diagnóstico para propósitos médico legales.

Se le considera un Standard de Oro en sitios de trabajo donde:

o      El agente causal es conocido y es la única sustancia en el área.

o      El método de realización de la prueba está bien establecido.

o      El paciente está aún sintomático.

Los cambios significativos en las mediciones de Flujo Espiratorio Pico o en la Espirometría antes y después de la jornada de trabajo podrían animar a conducir una prueba de provocación bronquial como la confirmación final de una relación causa efecto. Hay demasiadas variables en el área de trabajo para depender solamente de las pruebas de función pulmonar. Además sería imprudente implicar a un solo agente causal cuando puede ser posible que el trabajador esté respondiendo al ejercicio, aire frío, irritantes inespecíficos, etc.

Estas pruebas son de gran ayuda en la definición de sensibilidad ante antígenos industriales de bajo peso molecular.

Como contrapartida hay que recordar que aquellos alergenos que desencadenan una respuesta clínica tipo IgE están disponibles también para realizar pruebas dérmicas o ensayos in vitro, haciendo que las pruebas de provocación formales sean menos necesarias.

La provocación bronquial no se usa para evaluar Asma Ocupacional no alérgica, donde la sensibilización no es un problema.

Debe tenerse en cuenta que estos estudios conllevan riesgos potenciales para el paciente, quien debe ser informado y estar ubicado preferiblemente en un área hospitalaria mientras duren las pruebas y de ser posible bajo la conducción de clínicos experimentados.

Anatomia patologica.

Sea cual fuere la naturaleza del agente y su mecanismo patogénico, los cambios resultantes en las vías aéreas son fundamentalmente de tipo inflamatorio. Las biopsias bronquiales de pacientes con Asma Ocupacional causadas por compuestos de alto o bajo peso molecular muestran cambios similares como:

o      Denudación del epitelio de la vía aérea.

o      Fibrosis subepitelial

o      Infiltración de la mucosa por células inflamatorias.

Pruebas especiales demostraron activación de eosinófilos y Linfocitos T. Las biopsias de pacientes con Asma Ocupacional inducida por irritantes mostraron cambios parecidos pero quizá con una fibrosis subepitelial más extensa y muy poca activación de Linfocitos T.

8. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.

El cuadro que con más frecuencia causa confusión en el diagnóstico es el de Traqueobronquitis Aguda, pero la presentación clínica de un estado tóxico, febril y la respuesta a los antibióticos en ausencia del antecedente de exposición laboral por parte del paciente, que muy a menudo es un fumador crónico, confirman la sospecha.

El Síndrome de Disfunción de las Cuerdas Vocales es un cuadro que consiste en una deformidad en forma de hendidura de la comisura posterior, que asociada a la aducción inspiratoria y espiratoria de las cuerdas vocales produce estridor. Se ve con frecuencia en mujeres obesas y que sufren trastornos de conducta conversivos. Las pruebas de provocación y la exploración endoscópica de laringe comprueban el diagnóstico.

El Reflujo Gastroesofágico reviste especial interés porque ha sido implicado en la producción de broncoespasmo reflejo, que podría ser confundido con una enfermedad respiratoria industrial. Puede producir entre otras: Laringitis Posterior, Síndrome de Tos Irritativa Crónica, ronquera y Artritis de la unión Cricoaritenoidea.

La Neumonitis por Hipersensibilidad o Alveolitis Alérgica Extrínseca es una reacción inflamatoria granulomatosa en las vías aéreas terminales, alvéolos o intersticio circundante, causada por la inhalación de polvos orgánicos o por compuestos volátiles de bajo peso molecular que interactúan con proteínas tisulares. Si la enfermedad no se detecta y se mantiene la exposición, puede llevar a EPOC. El cuadro clínico puede diferenciarse por la fiebre y los estertores roncos inspiratorios bibasales. La Rx muestra afectación basal en forma de parches parenquimales densos. La función pulmonar demostrará evidencias de restricción y reducción de la capacidad de difusión.

El Síndrome Tóxico del Polvo Orgánico se observa más comúnmente en trabajadores que se han expuesto a polvos agrícolas contaminados con microorganismos y sus productos: Endotoxinas. Es un cuadro similar a una gripe, que raramente va más allá de 48 horas de duración. La Rx es normal, la función pulmonar es normal o muestra perturbación obstructiva de vías aéreas, con volúmenes reducidos. 

9. PRONOSTICO. (5)

Una vez que el paciente es removido del trabajo donde ha sufrido la exposición y ha desarrollado el cuadro, en muchos casos experimenta una mejoría significativa de sus síntomas. Esto es especialmente cierto cuando el diagnóstico es establecido en el tiempo adecuado y la separación del área de labores sucede con prontitud.

En definitiva el parámetro clave para hablar de recuperación es la magnitud de la exposición del paciente antes de que se haga el diagnóstico.

Aquellos pacientes que fueron alejados de la exposición presentaron una recuperación total en el 50% de los casos, el resto quedó con ataques esporádicos o periódicos, de moderados a severos o en el peor de los casos con cuadros permanentes esteroides dependientes por una media de tres años luego del aislamiento laboral.

Los que permanecieron en sus labores, por causas socioeconómicas en su mayoría, se fueron deteriorando gradualmente, manteniéndose con tratamiento esteroideo de por vida en el 50% y contando entre ellos con muchos casos fatales.

10.   MANEJO. (7,8,10)

El manejo de estos pacientes tiene como punto de apoyo indispensable las medidas preventivas.

La Prevención Primaria incluye eliminación del agente del lugar de trabajo por sustitución o cambios en el procesamiento. La reducción de la exposición también puede ser conseguida a través del aislamiento, cercado y la realización de mejorías al local. El aseo, mantenimiento, la disposición adecuada de desechos y las prácticas de higiene son importantes.

La exclusión de individuos susceptibles de lugares de trabajo considerados de alto riesgo mediante un examen clínico previo a ser empleados es otro método válido.

La Prevención Secundaria está dirigida a la detección temprana de la enfermedad, que podría ser acompañada por el examen periódico de trabajadores en industrias de alto riesgo, lo que resultaría altamente costoso porque tampoco existe disponibilidad de tests complementarios simples y objetivos para el control.

La Prevención Terciaria apunta hacia la prevención del Asma permanente. En el fondo este objetivo puede alcanzarse mediante el diagnóstico y remoción tempranos de la exposición.

En muchos casos el médico intervendrá con su opinión en procesos de transferencia de un paciente de un área de trabajo nociva a otra donde cese la exposición y en otros aconsejará un cambio radical en el tipo de empleo, aún con las consecuencias socioeconómicas que esto pudiera traerle al paciente, en aras de mantener su salud y calidad de vida.

Desde el punto de vista Farmacológico, el tratamiento de crisis y/o mantenimiento no diferirá demasiado de las medidas usuales para manejar Asma, donde figuran Broncodilatadores Simpaticomiméticos o Anticolinérgicos, Corticoides orales o inhalados y sus mezclas, Teofilina, etc., determinando en cada caso individualmente enfocado, lo que se considere conveniente.

Es ideal que el manejo sea llevado a cabo por un equipo multidisciplinario donde pueda contarse con el Neumonólogo, Médico de Salud Ocupacional, Alergólogo, Psicólogo y Fisioterapista Respiratorio.